Dom pomocy społecznej · Wypełnia rodzina druk pomocniczy

Wniosek o skierowanie do domu pomocy społecznej

Pismo, od którego zaczyna się cała procedura. Składa się je w ośrodku pomocy społecznej właściwym dla miejsca zamieszkania osoby, która potrzebuje opieki.

Podstawa: art. 54 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej; § 8 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia o DPS. Sprawdź akt w ISAP

Wypełnij dane

Wypełnia rodzina. Puste pola zostaną kropkowaną linią — możesz je uzupełnić długopisem po wydruku.

Właściwy dla miejsca zamieszkania lub pobytu osoby kierowanej — nie dla adresu rodziny (§ 8 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia o DPS).

Ulica, kod pocztowy i miejscowość. Adres znajdziesz w BIP swojej gminy albo pod numerem urzędu.

Ulica i numer, kod pocztowy, miejscowość. Ten adres decyduje, który ośrodek pomocy społecznej jest właściwy.

Gdy brak — numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Imię i nazwisko oraz relacja, np. „Anna Kowalska — córka”. Zostaw puste, gdy pismo podpisuje sama osoba zainteresowana.

Dlaczego opieki nie da się zapewnić w domu. Konkrety ważą więcej niż emocje: co się dzieje w nocy, ile razy w tygodniu potrzebna jest pomoc, kto dziś opiekuje się i dlaczego przestaje móc.

Wniosek o skierowanie do DPS — najczęstsze pytania

Gdzie złożyć wniosek o skierowanie do domu pomocy społecznej?

W ośrodku pomocy społecznej właściwym dla miejsca zamieszkania osoby, która potrzebuje opieki — nie dla adresu rodziny, która wniosek składa (§ 8 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia o domach pomocy społecznej). Jeśli mama mieszka w innym mieście niż córka, właściwy jest ośrodek mamy.

Czy istnieje urzędowy wzór wniosku o skierowanie do DPS?

Nie. Ustawodawca wylicza w § 8 rozporządzenia, co ma się znaleźć w dokumentacji, ale nie narzuca formularza. Ośrodek może mieć własny druk i ma prawo poprosić o jego wypełnienie — nasz wniosek niesie całą wymaganą treść, więc jest dobrym punktem wyjścia i dowodem daty złożenia.

Kto może złożyć wniosek o skierowanie?

Sama osoba zainteresowana albo jej przedstawiciel ustawowy. Rodzina może przygotować i zanieść pismo, ale podpisuje je osoba kierowana — bez jej zgody gmina nie wyda skierowania (art. 54 ust. 2 ustawy o pomocy społecznej).

Co dzieje się po złożeniu wniosku?

Pracownik socjalny przeprowadza rodzinny wywiad środowiskowy w miejscu zamieszkania. Na jego podstawie gmina wydaje decyzję o skierowaniu i osobną decyzję o odpłatności. Dopiero potem osoba trafia na listę oczekujących.

Ile czeka się na miejsce w domu pomocy społecznej?

Od kilku miesięcy do kilku lat, zależnie od typu domu i regionu. Kolejka biegnie osobno dla każdego typu placówki — dom dla osób przewlekle psychicznie chorych ma inną listę niż dom dla osób w podeszłym wieku.

Jak wypełnić i wydrukować ten druk?

1. Wpisz dane w formularzu na tej stronie. 2. Wydrukuj albo zapisz jako PDF. 3. Zbierz podpisy — wypełnia rodzina. 4. Złóż komplet u adresata. Formularz działa w przeglądarce, bez zakładania konta i bez opłat.