Dom pomocy społecznej · Wypełnia rodzina druk pomocniczy

Wniosek o skierowanie do domu pomocy społecznej

Pismo, od którego zaczyna się cała procedura. Składa się je w ośrodku pomocy społecznej właściwym dla miejsca zamieszkania osoby, która potrzebuje opieki.

Podstawa: art. 54 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej; § 8 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia o DPS. Sprawdź akt w ISAP

Wypełnij dane

Wypełnia rodzina. Puste pola zostaną kropkowaną linią — możesz je uzupełnić długopisem po wydruku.

Właściwy dla miejsca zamieszkania lub pobytu osoby kierowanej — nie dla adresu rodziny (§ 8 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia o DPS).

Ulica, kod pocztowy i miejscowość. Adres znajdziesz w BIP swojej gminy albo pod numerem urzędu.

Ulica i numer, kod pocztowy, miejscowość. Ten adres decyduje, który ośrodek pomocy społecznej jest właściwy.

Gdy brak — numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Imię i nazwisko oraz relacja, np. „Anna Kowalska — córka”. Zostaw puste, gdy pismo podpisuje sama osoba zainteresowana.

Dlaczego opieki nie da się zapewnić w domu. Konkrety ważą więcej niż emocje: co się dzieje w nocy, ile razy w tygodniu potrzebna jest pomoc, kto dziś opiekuje się i dlaczego przestaje móc.