Dom pomocy społecznej · Wypełnia rodzina druk pomocniczy
Bez tej zgody gmina nie skieruje nikogo do DPS — podpisuje ją sama bliska osoba albo jej przedstawiciel ustawowy. Jeżeli stan zdrowia (na przykład zaawansowane otępienie) nie pozwala świadomie jej wyrazić, a bliska osoba nie ma opiekuna prawnego, decyduje sąd opiekuńczy. Wniosek do sądu składa rodzina albo sam ośrodek pomocy społecznej.
Podstawa: art. 54 ust. 2 ustawy o pomocy społecznej. Sprawdź akt w ISAP
{{ dane.imie_nazwisko }}Imię i nazwisko
{{ dane.adres }}Adres zamieszkania
{{ dane.pesel }}Numer PESEL, a w przypadku jego braku — numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie mnie w domu pomocy społecznej odpowiedniego typu, zgodnie z art. 54 ust. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej.
Przyjmuję do wiadomości, że zgodę tę mogę w każdej chwili wycofać, a wycofanie zgody ośrodek pomocy społecznej albo dom pomocy społecznej ma obowiązek zgłosić właściwemu sądowi.
Oświadczam również, że zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany o zasadach odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej, w szczególności o tym, że mieszkaniec domu wnosi opłatę w wysokości nie wyższej niż 70% swojego dochodu (art. 61 ust. 2 pkt 1 ustawy).
W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie albo małoletniej zgodę podpisuje przedstawiciel ustawowy, a do wniosku dołącza się postanowienie sądu opiekuńczego zezwalające na skierowanie do domu pomocy społecznej (§ 8 ust. 2 pkt 7 rozporządzenia o DPS).
Nie. Skierowanie do domu pomocy społecznej następuje na wniosek i za zgodą osoby zainteresowanej albo jej przedstawiciela ustawowego (art. 54 ust. 2 ustawy o pomocy społecznej). Zgoda rodziny nie zastępuje zgody osoby kierowanej.
Przedstawiciel ustawowy, czyli opiekun prawny ustanowiony przez sąd. Jeżeli takiego opiekuna nie ma, a osoba nie jest w stanie świadomie wyrazić zgody, o umieszczeniu rozstrzyga sąd opiekuńczy. Tego druku nie da się wtedy zastąpić podpisem córki czy syna.
Rodzina albo sam ośrodek pomocy społecznej — ośrodek ma obowiązek zawiadomić sąd, gdy widzi, że osoba wymaga opieki całodobowej, a zgody wyrazić nie może (art. 54 ust. 4 ustawy o pomocy społecznej).
Tak. Mieszkaniec domu pomocy społecznej nie jest tam zatrzymany i może zrezygnować z pobytu. Inaczej wygląda sytuacja przy umieszczeniu na podstawie postanowienia sądu, gdzie o zmianie decyduje sąd.
1. Wpisz dane w formularzu na tej stronie. 2. Wydrukuj albo zapisz jako PDF. 3. Zbierz podpisy — wypełnia rodzina. 4. Złóż komplet u adresata. Formularz działa w przeglądarce, bez zakładania konta i bez opłat.