Dom pomocy społecznej · Wypełnia rodzina druk pomocniczy
Bez tej zgody gmina nie skieruje nikogo do DPS. Podpisuje ją sama osoba zainteresowana albo jej przedstawiciel ustawowy.
Podstawa: art. 54 ust. 2 ustawy o pomocy społecznej. Sprawdź akt w ISAP
{{ dane.imie_nazwisko }}Imię i nazwisko
{{ dane.adres }}Adres zamieszkania
{{ dane.pesel }}Numer PESEL, a w przypadku jego braku — numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie mnie w domu pomocy społecznej odpowiedniego typu, zgodnie z art. 54 ust. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej.
Przyjmuję do wiadomości, że zgodę tę mogę w każdej chwili wycofać, a wycofanie zgody ośrodek pomocy społecznej albo dom pomocy społecznej ma obowiązek zgłosić właściwemu sądowi.
Oświadczam również, że zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany o zasadach odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej, w szczególności o tym, że mieszkaniec domu wnosi opłatę w wysokości nie wyższej niż 70% swojego dochodu (art. 61 ust. 2 pkt 1 ustawy).
W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie albo małoletniej zgodę podpisuje przedstawiciel ustawowy, a do wniosku dołącza się postanowienie sądu opiekuńczego zezwalające na skierowanie do domu pomocy społecznej (§ 8 ust. 2 pkt 7 rozporządzenia o DPS).