Dom pomocy społecznej · Wypełnia rodzina druk pomocniczy
Mieszkaniec domu płaci za pobyt nie więcej niż 70% swojego dochodu. Ta zgoda pozwala ZUS-owi albo KRUS-owi przekazywać tę część wprost do domu, zamiast przelewać ją co miesiąc ręcznie.
Podstawa: § 8 ust. 2 pkt 2 i 5 rozporządzenia o DPS; art. 61 ust. 2 pkt 1 ustawy o pomocy społecznej. Sprawdź akt w ISAP
{{ dane.imie_nazwisko }}Imię i nazwisko
{{ dane.adres }}Adres zamieszkania
{{ dane.pesel }}Numer PESEL, a w przypadku jego braku — numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
Na podstawie § 8 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 sierpnia 2012 r. w sprawie domów pomocy społecznej oświadczam, że:
| Rodzaj świadczenia | {{ dane.swiadczenie_rodzaj }} |
|---|---|
| Organ wypłacający | {{ dane.organ_rentowy }} |
| Numer świadczenia lub decyzji | {{ dane.swiadczenie_numer }} |
| Miesięczna wysokość świadczenia | {{ dane.swiadczenie_kwota }} |
Wysokość opłaty ustala organ gminy w decyzji o odpłatności. Niniejsza zgoda dotyczy kwoty wynikającej z tej decyzji i traci moc z chwilą ustania pobytu w domu pomocy społecznej.
Nie więcej niż 70% swojego dochodu — emerytury, renty albo zasiłku stałego (art. 61 ust. 2 pkt 1 ustawy o pomocy społecznej). Ustawa mówi „nie więcej niż”, a nie „70%”: dokładną kwotę wylicza gmina w decyzji o odpłatności.
Kolejno: małżonek, zstępni przed wstępnymi — czyli dzieci, potem wnuki — a na końcu gmina, która skierowała. Wysokość dopłaty rodziny ustala się na podstawie kryterium dochodowego.
§ 8 ust. 2 rozporządzenia o DPS wymienia ją wśród dokumentów kompletowanych przez ośrodek. Bez niej opłatę trzeba przelewać co miesiąc samodzielnie, a przy osobie leżącej to dodatkowy obowiązek dla rodziny.
Do organu wypłacającego świadczenie — ZUS, KRUS, ZER MSWiA albo wojskowego biura emerytalnego. Ośrodek pomocy społecznej dołącza ją do dokumentacji, ale to organ rentowy realizuje potrącenie.
1. Wpisz dane w formularzu na tej stronie. 2. Wydrukuj albo zapisz jako PDF. 3. Zbierz podpisy — wypełnia rodzina. 4. Złóż komplet u adresata. Formularz działa w przeglądarce, bez zakładania konta i bez opłat.