Dom pomocy społecznej · Wypełnia rodzina druk pomocniczy
Mieszkaniec domu płaci za pobyt nie więcej niż 70% swojego dochodu. Ta zgoda pozwala ZUS-owi albo KRUS-owi przekazywać tę część wprost do domu, zamiast przelewać ją co miesiąc ręcznie.
Podstawa: § 8 ust. 2 pkt 2 i 5 rozporządzenia o DPS; art. 61 ust. 2 pkt 1 ustawy o pomocy społecznej. Sprawdź akt w ISAP
{{ dane.imie_nazwisko }}Imię i nazwisko
{{ dane.adres }}Adres zamieszkania
{{ dane.pesel }}Numer PESEL, a w przypadku jego braku — numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
Na podstawie § 8 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 sierpnia 2012 r. w sprawie domów pomocy społecznej oświadczam, że:
| Rodzaj świadczenia | {{ dane.swiadczenie_rodzaj }} |
|---|---|
| Organ wypłacający | {{ dane.organ_rentowy }} |
| Numer świadczenia lub decyzji | {{ dane.swiadczenie_numer }} |
| Miesięczna wysokość świadczenia | {{ dane.swiadczenie_kwota }} |
Wysokość opłaty ustala organ gminy w decyzji o odpłatności. Niniejsza zgoda dotyczy kwoty wynikającej z tej decyzji i traci moc z chwilą ustania pobytu w domu pomocy społecznej.