Dom pomocy społecznej · Wypełnia lekarz druk pomocniczy
Potwierdzenie, że opieki potrzeba całą dobę i że nie da się jej zapewnić usługami opiekuńczymi w domu. Nagłówek wypełnia rodzina, część medyczną — lekarz.
Podstawa: druk pomocniczy — art. 54 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej. Sprawdź akt w ISAP
wydane na potrzeby postępowania o skierowanie do domu pomocy społecznej
{{ dane.imie_nazwisko }}Imię i nazwisko
{{ dane.adres }}Adres zamieszkania
{{ dane.pesel }}Numer PESEL, a w przypadku jego braku — numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
Poniższą część wypełnia lekarz
Rozpoznanie (choroba zasadnicza i choroby współistniejące), w języku polskim:
Informacje przekazane przez rodzinę o stanie i potrzebach:
Zakres niezbędnej pomocy w czynnościach dnia codziennego:
Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga / nie wymaga* całodobowej opieki z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności i nie może / może* samodzielnie funkcjonować w codziennym życiu.
Osoba wymaga / nie wymaga* wzmożonej opieki medycznej w rozumieniu art. 54 ust. 3 ustawy o pomocy społecznej (jeżeli wymaga — właściwe jest skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego, a nie do DPS).
* Niepotrzebne skreślić.
Przepisy go nie wymagają — § 8 rozporządzenia o domach pomocy społecznej nie wymienia zaświadczenia lekarskiego wśród dokumentów, a stan osoby ustala pracownik socjalny w wywiadzie środowiskowym. Mimo to większość ośrodków o nie prosi. Zapytaj w swoim OPS, zanim umówisz wizytę u lekarza.
Część medyczną wypełnia lekarz. Rodzina uzupełnia wyłącznie nagłówek z danymi osoby — imię i nazwisko, adres, PESEL — żeby lekarz nie tracił na to czasu wizyty.
Tak. Nie jest wymagany specjalista ani orzecznik. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, który zna historię choroby, jest tu najlepszym adresatem.
Przepisy nie określają terminu, bo formalnie nie jest to dokument wymagany. W praktyce ośrodki przyjmują zaświadczenia wystawione niedawno — jeśli od wizyty minęło kilka miesięcy, warto zapytać, czy nie trzeba go odnowić.
1. Wpisz dane w formularzu na tej stronie. 2. Wydrukuj albo zapisz jako PDF. 3. Zbierz podpisy — wypełnia lekarz. 4. Złóż komplet u adresata. Formularz działa w przeglądarce, bez zakładania konta i bez opłat.