Dom pomocy społecznej · Wypełnia lekarz druk pomocniczy
Potwierdzenie, że opieki potrzeba całą dobę i że nie da się jej zapewnić usługami opiekuńczymi w domu. Nagłówek wypełnia rodzina, część medyczną — lekarz.
Podstawa: druk pomocniczy — art. 54 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej. Sprawdź akt w ISAP
wydane na potrzeby postępowania o skierowanie do domu pomocy społecznej
{{ dane.imie_nazwisko }}Imię i nazwisko
{{ dane.adres }}Adres zamieszkania
{{ dane.pesel }}Numer PESEL, a w przypadku jego braku — numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
Poniższą część wypełnia lekarz
Rozpoznanie (choroba zasadnicza i choroby współistniejące), w języku polskim:
Informacje przekazane przez rodzinę o stanie i potrzebach:
Zakres niezbędnej pomocy w czynnościach dnia codziennego:
Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga / nie wymaga* całodobowej opieki z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności i nie może / może* samodzielnie funkcjonować w codziennym życiu.
Osoba wymaga / nie wymaga* wzmożonej opieki medycznej w rozumieniu art. 54 ust. 3 ustawy o pomocy społecznej (jeżeli wymaga — właściwe jest skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego, a nie do DPS).
* Niepotrzebne skreślić.