Zakład opiekuńczo-leczniczy · Wypełnia lekarz i pielęgniarka wzór urzędowy
Dziesięć czynności dnia codziennego, punktacja 0–100. Do zakładu opiekuńczego przyjmuje się osoby z wynikiem 40 punktów lub mniej — ten jeden wynik decyduje o całej ścieżce.
Podstawa: załącznik nr 2 do rozporządzenia MZ z 22.11.2013 (t.j. Dz.U. 2026 poz. 250). Sprawdź akt w ISAP
Policz orientacyjnie
Zaznacz, jak bliska osoba radzi sobie z każdą z dziesięciu czynności. Wynik liczy się na bieżąco. To wyliczenie orientacyjne — kartę wypełnia i podpisuje lekarz ubezpieczenia zdrowotnego razem z pielęgniarką, i tylko ich ocena się liczy. Tutaj sprawdzisz, czy w ogóle jest o czym rozmawiać.
Skala mierzy przede wszystkim samodzielność ruchową: samo przemieszczanie się i chodzenie to 30 z 100 punktów, a higiena i kąpiel tylko 10. Dlatego osoba z demencją, sprawna fizycznie, często wychodzi wysoko i nie kwalifikuje się do zakładu — mimo że wymaga stałego dozoru. To najczęstsze zaskoczenie przy tej ocenie.
WZÓR
Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel2)
{{ dane.imie_nazwisko }}Imię i nazwisko świadczeniobiorcy
{{ dane.adres }}Adres zamieszkania
{{ dane.pesel }}Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu stwierdzającego tożsamość
| Lp. | Czynność3) | Wynik4) |
|---|---|---|
| 1 |
Spożywanie posiłków: 0 — nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 — potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 — samodzielny, niezależny |
|
| 2 |
Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie: 0 — nie jest w stanie; nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5 — większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby) 10 — mniejsza pomoc słowna lub fizyczna 15 — samodzielny |
|
| 3 |
Utrzymywanie higieny osobistej: 0 — potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych 5 — niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami) |
|
| 4 |
Korzystanie z toalety (WC) 0 — zależny 5 — potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam 10 — niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się |
|
| 5 |
Mycie, kąpiel całego ciała: 0 — zależny 5 — niezależny lub pod prysznicem |
|
| 6 |
Poruszanie się po powierzchniach płaskich: 0 — nie porusza się lub < 50 m 5 — niezależny na wózku; wliczając zakręty > 50 m 10 — spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby > 50 m 15 — niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski > 50 m |
|
| 7 |
Wchodzenie i schodzenie po schodach: 0 — nie jest w stanie 5 — potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie 10 — samodzielny |
|
| 8 |
Ubieranie się i rozbieranie: 0 — zależny 5 — potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy 10 — niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł itp. |
|
| 9 |
Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu: 0 — nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw 5 — czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 — panuje, utrzymuje stolec |
|
| 10 |
Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego: 0 — nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny 5 — czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 — panuje, utrzymuje mocz |
|
| Wynik kwalifikacji5) |
Wynik oceny stanu zdrowia:
Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga / nie wymaga1) skierowania do zakładu opiekuńczego / dalszego pobytu w zakładzie opiekuńczym1)
1) Niepotrzebne skreślić.
2) Mahoney FI, Barthel D. „Badanie funkcjonalne: Wskaźnik Barthel”. Maryland State Med Journal 1965; 14:56–61. Wykorzystane za zgodą. Skala ta może być używana bez ograniczeń dla celów niekomercyjnych.
3) W lp. 1–10 należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy.
4) Należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości.
5) Należy wpisać uzyskaną sumę punktów z lp. 1–10.
6) Dotyczy oceny świadczeniobiorcy, wg skali Barthel, przebywającego w zakładzie opiekuńczym.
40 punktów lub mniej. Wynik powyżej 40 oznacza, że NFZ nie sfinansuje pobytu w ZOL ani ZPO — ta jedna liczba rozstrzyga o całej dalszej ścieżce.
Lekarz i pielęgniarka ubezpieczenia zdrowotnego. Rodzina nie wypełnia tego druku — kalkulator na tej stronie służy do orientacji, ile mniej więcej wyjdzie, zanim umówi się wizytę.
To załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. o świadczeniach gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (t.j. Dz.U. 2026 poz. 250). Wbrew temu, co podaje większość poradników, karta nie jest załącznikiem do rozporządzenia o kierowaniu do ZOL.
Zostaje dom pomocy społecznej albo placówka prywatna. DPS wymaga skierowania z gminy i ma długą kolejkę, ale nie stawia progu punktowego. Placówka prywatna przyjmuje bez skierowania, zwykle w kilka dni, za pełną odpłatnością.
Nie. Ocenę wykonuje się przy kierowaniu, a potem powtarza w trakcie pobytu. Poprawa stanu powyżej 40 punktów może oznaczać zakończenie finansowania przez NFZ — to zaskakuje rodziny najczęściej.
Dziesięć: spożywanie posiłków, przemieszczanie się z łóżka na krzesło, higienę osobistą, korzystanie z toalety, mycie i kąpiel, poruszanie się, wchodzenie po schodach, ubieranie się oraz kontrolowanie stolca i moczu. Za każdą przyznaje się 0, 5, 10 albo 15 punktów.
1. Wpisz dane w formularzu na tej stronie. 2. Wydrukuj albo zapisz jako PDF. 3. Zbierz podpisy — wypełnia lekarz i pielęgniarka. 4. Złóż komplet u adresata. Formularz działa w przeglądarce, bez zakładania konta i bez opłat.