Zakład opiekuńczo-leczniczy · Wypełnia lekarz i pielęgniarka wzór urzędowy
Serce wniosku: co osoba robi sama, przy czym potrzebuje pomocy i jakich zabiegów pielęgniarskich wymaga. Rodzina wypełnia wyłącznie nagłówek z danymi.
Podstawa: załącznik nr 2 do rozporządzenia MZ z 25.06.2012 (t.j. Dz.U. 2022 poz. 1755, zm. Dz.U. 2023 poz. 893). Sprawdź akt w ISAP
WZÓR
WYWIAD PIELĘGNIARSKI
1. Dane świadczeniobiorcy
{{ dane.imie_nazwisko }}Imię i nazwisko
{{ dane.adres }}Adres zamieszkania
{{ dane.pesel }}Numer PESEL, a w przypadku jego braku — numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać):
— samodzielny / przy pomocy / utrudnienia*
— samodzielny / przy pomocy / utrudnienia*
— samodzielny / przy pomocy / utrudnienia*
— samodzielny / przy pomocy / utrudnienia*
— samodzielny / przy pomocy / utrudnienia*
3. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel**/***
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga / nie wymaga* skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego / zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*.
* Niepotrzebne skreślić.
** W przypadkach określonych w art. 25 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa opinia konsultanta ochrony zdrowia, o którym mowa w art. 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia, zastępuje ocenę skalą Barthel.
*** W przypadku dzieci do ukończenia 3. roku życia lub chorych na AIDS wpisać: „nie ma zastosowania”.
Wywiad wypełnia pielęgniarka ubezpieczenia zdrowotnego, zaświadczenie — lekarz. Rodzina uzupełnia wyłącznie nagłówek z danymi osoby. To jeden druk na dwa podpisy.
Nie. To ocena medyczna: zakres samodzielności, wymagane zabiegi pielęgniarskie, rozpoznanie. Wypełniony przez rodzinę zostanie odrzucony, bo brakuje mu podpisu i pieczątki osoby uprawnionej.
Bo to wzór urzędowy, którego treści nie wolno modyfikować. Generator sam podkreślający wybrany wariant zmieniałby formularz określony rozporządzeniem — dlatego zostawiamy go w wersji do skreślenia długopisem.
Nie. Wywiad i zaświadczenie to załącznik nr 2 do rozporządzenia o kierowaniu do ZOL z 2012 r. Karta Barthel pochodzi z innego aktu — rozporządzenia o świadczeniach gwarantowanych w opiece długoterminowej. To dwa osobne druki i oba trzeba dołączyć.
1. Wpisz dane w formularzu na tej stronie. 2. Wydrukuj albo zapisz jako PDF. 3. Zbierz podpisy — wypełnia lekarz i pielęgniarka. 4. Złóż komplet u adresata. Formularz działa w przeglądarce, bez zakładania konta i bez opłat.