Zakład opiekuńczo-leczniczy · Wypełnia lekarz wzór urzędowy
Dokument, który wystawia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego. Rodzina go nie wypełnia — ale warto przynieść czysty druk, bo nie każda przychodnia ma go pod ręką.
Podstawa: załącznik nr 3 do rozporządzenia MZ z 25.06.2012 (t.j. Dz.U. 2022 poz. 1755). Sprawdź akt w ISAP
WZÓR
Niniejszym kieruję:
{{ dane.imie_nazwisko }}Imię i nazwisko świadczeniobiorcy
{{ dane.adres }}Adres zamieszkania świadczeniobiorcy
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
{{ dane.telefon }}Nr telefonu do kontaktu
{{ dane.pesel }}Numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku — numer dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy
Rozpoznanie w języku polskim według ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby współistniejące)
Dotychczasowe leczenie
Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia (tak / nie*)
Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca**
Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia (tak / nie)*
Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu)***
Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu)***
— do zakładu opiekuńczo-leczniczego / zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*: {{ dane.zaklad_nazwa }}
* Niepotrzebne skreślić.
** Jeżeli jest wymagana.
*** Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy.
Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, na podstawie wcześniejszego wniosku. Rodzina tego druku nie wypełnia — ale warto przynieść czysty formularz, bo nie każda przychodnia ma go pod ręką.
Bezpośrednio do wybranego zakładu opiekuńczego, razem z wywiadem, zaświadczeniem i dokumentami o dochodzie (§ 5 rozporządzenia o kierowaniu do ZOL). Nie odsyła się go ani do NFZ, ani do gminy.
Tak. Świadczeniobiorca sam wskazuje zakład i sam składa tam komplet dokumentów. Nikt nie przydziela placówki odgórnie — dlatego warto złożyć papiery w kilku miejscach naraz.
Nie. Skierowanie to dokument uprawniający do ubiegania się o przyjęcie; o terminie decyduje kolejka w konkretnym zakładzie. Od wydania skierowania do przyjęcia mija zwykle od kilku tygodni do kilku miesięcy.
1. Wpisz dane w formularzu na tej stronie. 2. Wydrukuj albo zapisz jako PDF. 3. Zbierz podpisy — wypełnia lekarz. 4. Złóż komplet u adresata. Formularz działa w przeglądarce, bez zakładania konta i bez opłat.