Zakład opiekuńczo-leczniczy · Wypełnia rodzina wzór urzędowy
Wniosek składa się u lekarza ubezpieczenia zdrowotnego — najczęściej u lekarza rodzinnego albo w szpitalu przed wypisem. To on wydaje skierowanie.
Podstawa: załącznik nr 1 do rozporządzenia MZ z 25.06.2012 (t.j. Dz.U. 2022 poz. 1755). Sprawdź akt w ISAP
WZÓR
DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:
{{ dane.imie_nazwisko }}Imię i nazwisko
{{ dane.adres }}Adres zamieszkania
{{ dane.pesel }}Numer PESEL, a w przypadku jego braku — numer dokumentu potwierdzającego tożsamość