Zakład opiekuńczo-leczniczy · Wypełnia rodzina wzór urzędowy

Wniosek o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego / pielęgnacyjno-opiekuńczego

Wniosek składa się u lekarza ubezpieczenia zdrowotnego — najczęściej u lekarza rodzinnego albo w szpitalu przed wypisem. To on wydaje skierowanie.

Podstawa: załącznik nr 1 do rozporządzenia MZ z 25.06.2012 (t.j. Dz.U. 2022 poz. 1755). Sprawdź akt w ISAP

Wypełnij dane

Wypełnia rodzina. Puste pola zostaną kropkowaną linią — możesz je uzupełnić długopisem po wydruku.

Ulica i numer, kod pocztowy, miejscowość. Ten adres decyduje, który ośrodek pomocy społecznej jest właściwy.

Gdy brak — numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.