Zakład opiekuńczo-leczniczy · Wypełnia rodzina wzór urzędowy

Wniosek o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego / pielęgnacyjno-opiekuńczego

Wniosek składa się u lekarza ubezpieczenia zdrowotnego — najczęściej u lekarza rodzinnego albo w szpitalu przed wypisem. To on wydaje skierowanie.

Podstawa: załącznik nr 1 do rozporządzenia MZ z 25.06.2012 (t.j. Dz.U. 2022 poz. 1755). Sprawdź akt w ISAP

Wypełnij dane

Wypełnia rodzina. Puste pola zostaną kropkowaną linią — możesz je uzupełnić długopisem po wydruku.

Ulica i numer, kod pocztowy, miejscowość. Ten adres decyduje, który ośrodek pomocy społecznej jest właściwy.

Gdy brak — numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Wniosek o skierowanie do ZOL — najczęstsze pytania

Kto wydaje skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego?

Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego — najczęściej lekarz rodzinny albo lekarz prowadzący w szpitalu przed wypisem. Nie robi tego ani NFZ, ani gmina.

Gdzie złożyć wniosek o wydanie skierowania do ZOL?

U tego samego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który ma wystawić skierowanie. Jeśli bliska osoba leży w szpitalu, najprościej załatwić to przed wypisem — szpital ma komplet druków i dane medyczne pod ręką.

Czy wniosek o skierowanie do ZOL ma wzór urzędowy?

Tak. To załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 25 czerwca 2012 r. w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych. Wzór jest zaskakująco krótki: dane osoby i podpis.

Jakie dokumenty trzeba złożyć razem z wnioskiem?

Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie (załącznik nr 2), kartę oceny w skali Barthel oraz dokumenty potwierdzające wysokość dochodu — od niego zależy odpłatność za wyżywienie i zakwaterowanie.

Jak wypełnić i wydrukować ten druk?

1. Wpisz dane w formularzu na tej stronie. 2. Wydrukuj albo zapisz jako PDF. 3. Zbierz podpisy — wypełnia rodzina. 4. Złóż komplet u adresata. Formularz działa w przeglądarce, bez zakładania konta i bez opłat.